سؤال: إذا رفضت شركة تأمين في دبي مطالبة طبية مشروعة، فهل يمكنني الاعتراض عليها؟ وما هي الإجراءات القانونية في حال عدم الموافقة؟
الجواب: يتعين على شركة التأمين دفع تكاليف الفوائد الصحية، وتغطية العلاج الطارئ من مقدمي خدمات خارج الشبكة حتى لا تكون حياة المستفيد معرضة للخطر، وضمان تمكّن المستفيد من الحصول على جميع الحقوق الممنوحة له بموجب وثيقة التأمين الصحي. ويتم ذلك وفقاً للمادة 13 (1) (2) و(3) من قانون التأمين الصحي في دبي رقم 11 لسنة 2013.
"يتعين على شركة التأمين:
1. دفع تكاليف الرعاية الصحية؛
2. دفع تكاليف الفوائد الصحية التي يقدمها مقدم خدمة صحية ليس جزءاً من شبكة مقدمي الخدمة الصحية في حالة طارئة، حتى لا تعود حياة المستفيد مهددة.
3. تمكين المستفيد من الحصول على كافة حقوقه المنصوص عليها في وثيقة التأمين الصحي، بكل الوسائل المتاحة.
علاوة على ذلك، قد تنشئ هيئة الصحة بدبي نظاماً لحل النزاعات المتعلقة بالتأمين الصحي، بحيث يتعين على الأطراف استخدام هذا النظام قبل اللجوء إلى القضاء أو التحكيم. ويتم ذلك بموجب المادة 21 من قانون التأمين الصحي بدبي.
"يجوز لهيئة الصحة بدبي إنشاء نظام لتسوية المنازعات الناشئة عن التأمين الصحي، ولها أن تجعله إلزامياً على أطراف التأمين الصحي، قبل اللجوء إلى القضاء أو التحكيم."
علاوة على ذلك، عند تقديم شكوى إلى مؤسسة دبي للتأمين الصحي التابعة لهيئة الصحة بدبي (DHIC)، يجب أن تتضمن الشكوى التفاصيل الشخصية لمقدمها، وأن تشرح بوضوح تفاصيل الشكوى وما يطلبه مقدمها، ويجب أن تكون مرفقة بجميع المستندات الداعمة، ومكتوبة باللغة العربية، أو بالعربية والإنجليزية معاً، وأن تلتزم بأي متطلبات إضافية تضعها المؤسسة. ويتم ذلك وفقاً للمادة 28 (ب) من القرار الإداري رقم (78) لسنة 2022، بإصدار اللائحة التنفيذية للقانون رقم (11) لسنة 2013 بشأن التأمين الصحي في إمارة دبي.
أ. تنظر مؤسسة دبي للتأمين الصحي في الشكاوى المقدمة إليها بشأن الخدمات الصحية التي يغطيها نظام التأمين الصحي أو وثائق التأمين الصحي.
ب. يجب أن تتضمن الشكوى المقدمة إلى المؤسسة ما يلي:
1. التفاصيل الشخصية لمقدم الشكوى.
2. تفاصيل الشكوى، بما في ذلك وصف واضح ودقيق لمطالب مقدم الشكوى.
3. جميع المستندات التي تدعم الشكوى.
4. أن تكون مكتوبة باللغة العربية أو بكل من العربية والإنجليزية
5. أن تستوفي أي متطلبات أخرى تحددها المؤسسة.
وفقاً للأحكام المذكورة أعلاه، يُفترض أنك تملك وثيقة تأمين صحي سارية في دبي، وقدمت مطالبة مشروعة وتواصلت مع شركة التأمين بشأنها، والتي رفضت مطالبتك دون تقديم تفسير صحيح ومقبول. وفي ظل هذه الظروف، يمكنك الطعن في قرار شركة التأمين من خلال تقديم شكوى إلى هيئة الصحة بدبي، التي قد تتدخل إذا كان رفض شركة التأمين غير مبرر ويفتقر للأساس.
آشيش ميهتا هو المؤسس والشريك الإداري لشركة آشيش ميهتا وشركاه. وهو مؤهل لممارسة المحاماة في دبي والمملكة المتحدة والهند. للاطلاع على تفاصيل شركته، يُرجى زيارة الموقع الإلكتروني: www.amalawyers.com. يمكن للقراء إرسال أسئلتهم عبر البريد الإلكتروني إلى: news@khaleejtimes.com أو إرسالها إلى Legal View، صحيفة خليج تايمز، ص.ب. 11243، دبي.