صورة تستخدم لغرض توضيحي
سؤال: لدي خطة تأمين صحي جيدة في دبي. اقترح طبيب وفريقه خطة علاج لحالة تطورت لدي مؤخرًا. ومع ذلك، لا تغطي شركة التأمين الخاصة بي العديد من الإجراءات. كيف يمكنني الاعتراض على ذلك؟
الجواب: يُطلب من شركة التأمين دفع المنافع الصحية وضمان حصول المستفيد على جميع الحقوق الممنوحة بموجب وثيقة التأمين الصحي وفقًا للمادة 13 (3) من قانون التأمين الصحي في دبي رقم 11 لسنة 2013، والتي تنص على أن،
يجب على شركة التأمين دفع تكاليف العلاج الطبي للشخص المؤمن عليه وفقًا للوثيقة ووفقًا للمادة 20 من قانون التأمين الصحي في دبي.
“دون الإخلال بحقه في الرجوع على الجهة المسؤولة قانونًا عن دفع تكلفة المنافع الصحية، يتحمل مزود التغطية تكلفة المنافع الصحية المقدمة للمستفيد وفقًا لوثيقة التأمين الصحي.”
علاوة على ذلك، لدى هيئة الصحة بدبي (DHA) عملية لحل النزاعات المتعلقة بالتأمين الصحي، وتتطلب من الأطراف استخدام هذا النظام قبل اللجوء إلى سبل الانتصاف القضائية أو التحكيمية وفقًا للمادة 21 من قانون التأمين الصحي في دبي:
“يجوز لهيئة الصحة بدبي إنشاء نظام لتسوية النزاعات الناشئة عن التأمين الصحي، ويجوز لها أن تجعله إلزاميًا لأطراف التأمين الصحي، قبل اللجوء إلى المحاكم أو التحكيم.”
عند تقديم شكوى إلى مؤسسة دبي للتأمين الصحي (DHIC)، وهي جهة تابعة لهيئة الصحة بدبي (DHA)، يجب أن تتضمن الشكوى التفاصيل الشخصية لمقدم الشكوى، وتصف المشكلة بوضوح، وتقدم جميع المستندات الداعمة، وأن تكون مكتوبة باللغة العربية أو باللغتين العربية والإنجليزية، وتتبع أي متطلبات إضافية تحددها مؤسسة دبي للتأمين الصحي. هذا وفقًا للمادة 28 (ب) من القرار الإداري رقم (78) لسنة 2022 الصادر بشأن اللائحة التنفيذية للقانون رقم (11) لسنة 2013 بشأن التأمين الصحي في إمارة دبي.
“أ. تنظر مؤسسة دبي للتأمين الصحي في الشكاوى المقدمة إليها بشأن الخدمات الصحية المشمولة بنظام التأمين الصحي أو وثائق التأمين الصحي.
ب. يجب أن تتضمن الشكوى المقدمة إلى هيئة التأمين الصحي بدبي (DHIC) ما يلي:
تفاصيل شخصية عن المشتكي؛
تفاصيل الشكوى، بما في ذلك وصف واضح ودقيق لطلبات المشتكي؛
جميع المستندات التي تدعم الشكوى؛
أن تكون مكتوبة باللغة العربية أو باللغتين العربية والإنجليزية؛ و
تلبية أي متطلبات أخرى تحددها هيئة التأمين الصحي بدبي (DHIC).
بناءً على الأحكام القانونية المذكورة أعلاه، إذا رفضت شركة التأمين الخاصة بك تغطية الإجراءات الطبية الأساسية التي وصفها طبيبك والمشمولة في وثيقة التأمين الخاصة بك، يمكنك أولاً تقديم شكوى خطية إلى شركة التأمين مرفقة بالوثائق الطبية.
إذا استمرت شركة التأمين في رفض المطالبة دون مبرر صالح، يمكنك تصعيد الأمر إلى هيئة التأمين الصحي بدبي (DHIC). ومع ذلك، من المهم أولاً مراجعة وثيقة التأمين الصحي الخاصة بك لتحديد ما إذا كانت تغطي العلاج الذي وصفه الطبيب. يمكنك التفكير في طلب مشورة قانونية مستقلة لتقييم ما إذا كان سلوك شركة التأمين يشكل خرقًا لالتزاماتها التعاقدية والقانونية.
أشيش ميهتا هو المؤسس والشريك الإداري لشركة Ashish Mehta & Associates. وهو مؤهل لممارسة المحاماة في دبي والمملكة المتحدة والهند. التفاصيل الكاملة لشركته على: www.amalawyers.com. يمكن للقراء إرسال أسئلتهم عبر البريد الإلكتروني إلى: news@khaleejtimes.com أو إرسالها إلى Legal View، Khaleej Times، صندوق بريد 11243، دبي.